ERAS pri resekciách pažeráka pre karcinóm

Autori: Tarabová K., Jančovičová E., Vlček Z., Janík M.

Pracovisko: II. Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny UN Bratislava

Abstrakt: Chirurgická trauma, fyzická inaktivita, hladovanie a psychická nepohoda  predstavujú pre organizmus veľké stresové faktory, ktorým je vystavený pacient v perioperačnom období.  Stresová odpoveď vznikajúca následkom chirurgickej traumy narúša homeostázu organizmu, dochádza k aktivácii katabolizmu a zvýšenej spotrebe kyslíka. Schopnosť odolávať perioperačnému stresu je determinovaná viacerými faktormi ako sú vek, stupeň závažnosti pridružených chronických chorôb a ich prípadná akútna dekompenzácia. Základným princípom ERAS (Enhanced recovery after surgery) je multidisciplinárny prístup k pacientovi s aplikáciou špeciálnych postupov zameraných na včasné zotavenie pacienta po operácii a návrat fyziologických funkcií. Pozitívny efekt ERAS na skrátenie dĺžky hospitalizácie a zníženie pooperačných komplikácií dokázali  viaceré randomizované štúdie. Jednotlivé odporúčania sú podporené vysokým stupňom evidencie dôkazov a sú garantované Európskou spoločnosťou pre včasné zotavenie pacienta po operácii (ERAS society) a taktiež súčasťou odporúčaných postupov Európskej spoločnosti pre parenterálnu a enterálnu výživu (ESPEN).

ERAS program zahŕňa v sebe 3 kľúčové obdobia a to predoperačné, obdobie samotnej operácie a pooperačné. Predoperačná fáza je zameraná na identifikáciu takzvaných ´´high risk´´ pacientov, ktorí vplyvom komorbidity a malígnej choroby majú limitovanú proteínovú rezervu a sú viacej náchylní na vznik pooperačných komplikácií. Pacienti, u ktorých vzniknú do 30 dní po operácii komplikácie, majú kratšie prežívanie. Pozitívny efekt s cieľom zlepšenia pooperačného výsledku u pacientov má aplikácia prehabilitácie v predoperačnej fáze prípravy. Prehabilitácia je proces, ktorého cieľom je zlepšenie funkčnej kapacity jednotlivca, čo ho robí odolnejším vo vyrovnávaní sa so stresovou situáciou akou je operácia. Multimodálna prehabilitácia je zameraná nielen na zlepšenie fyzickej kondície, ale aj ovplynenie ostatných rizikových faktorov, ktoré majú vplyv na pooperačný výsledok u pacienta. Ide o kompenzáciu chronických chorôb, optimalizáciu medikácie, hmotnosti a menežment malnutrície. Schopnosť adaptácie sa na fyzický stres a zachovanie fyziologickej rezervy sú základné komponenty prehabilitácie. Výživový stav pacientov plánovaných na resekciu pažeráka pre karcinóm je veľakrát nepriaznivo ovplyvnený následkom malígnej choroby, prebiehajúcej onkologickej liečby. Pacienti, ktorí vykazujú malnutríciu rôzneho stupňa závažnosti vykazujú aj vyššie riziko pooperačnej morbidity a mortality. Primárnym cieľom nutričnej podpory v predoperačnej príprave je skompenzovať deficit jednotlivých zložiek výživy, aby organizmus dokázal zvládnuť katabolické procesy nastupujúce v pooperačnom období. Výživa je dôležitá súčasť počas celého perioperačného obdobia, podstatná je jej kontinuita aj v skorom pooperačnom období a v procese rekonvalescencie. Minimálne invazívna a robotická chirurgia zaznamenala v posledných rokoch veľký rozmach a je zlatým štandardom vo veľkých chirurgických centrách.  Je dokázané, že znižuje systémovú zápalovú odpoveď organizmu, čo by malo v kombinácii s pokrokmi v anestézii a perioperačnej  intenzívnej starostlivosti  taktiež priaznivo ovplyvniť pooperačný výsledok u pacienta. Peroperačné obdobie je zamerané na dodržanie odporúčaných anestéziologických postupov ako sú prevencia hypotermie, používanie anestetík s krátkym eliminačným polčasom, menežment vedenia jednopľúcnej ventilácie a včasnej extubácie pacienta po operácii. Pooperačné obdobie sa sústreďuje na včasnú mobilizáciu pacienta, kvalitnú opiáty šetriacu analgéziu a intenzívnu nutričnú podporu.  Dôležitú úlohu v rámci ERAS koncepcie má aj participácia pacienta počas celého procesu liečby.

Cieľom panelovej diskusie k téme ERAS konceptu bude bližšie analyzovať možnosti implementácie odporúčaných postupov hlavne v rámci multimodálnej prehabilitácie a menežmentu výživy po prepustení pacienta do ambulantnej starostlivosti